プレゼント応募用 入力フォーム

 

希望するプレゼント *

お名前(フリガナ) *

お名前(漢字) *

生年月日 *

メールアドレス *

電話番号 *

- -

郵便番号

-

ご住所1*

ご住所2

取り扱って欲しい記事のテーマ

最近困っていること

今興味のあること1

今興味のあること2

今興味のあること3

メールマガジンの配信 *

「爺ちゃん婆ちゃん.com」
へのご意見・ご要望
がありましたら
ご記入ください

個人情報保護方針への同意

本フォームでお預かりする個人情報の取り扱いについて以下をご確認のうえ、同意のチェックボックスにチェックをお願いします。

1.事業者の名称

合同会社J-sプロモーション

2.個人情報保護管理者の職名、及び連絡先

事業者:合同会社J-sプロモーション
管理者名:代表社員
連絡先:東京都新宿区原町3-37 第二村田ビルディング1F

3.個人情報の利用目的

お問い合わせ対応(本人への連絡を含む)のため

4.個人情報の開示等の請求

ご本人様は、当社に対して本件に関する個人情報の開示等に関して、下記の当社窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。
【お問合せ窓口】
〒162-0053 東京都新宿区原町3-37 第二村田ビルディング1F
合同会社J-sプロモーション 個人情報問合せ窓口

5.個人情報を提供されることの任意性について

ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。

下へ続く
上へ戻る